Voor cliënten
Voor verwijzers
Contact
- Contact
- Klachtenportaal

Aanmelden

Home › Aanmelden Jeugd

Aanmelden
Jongere

Gegevens aanvrager

Organisatie/gemeente
OrganisatieGemeente

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Contactpersoon

E-mail

Gegevens jongere

Naam

Voornamen

Burgerservicenummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geslacht
manvrouwonbekend

Nationaliteit

Verblijfstatus

Verblijfstatus
Thuis bij oudersPleeggezin (netwerk)Residentiele voorziening

Verblijfadres

Woonplaats

Adres juridische ouders

Adres

Strafrechtelijke verleden
JaNee

Eerdere plaatsingen in jeugdhulp
JaNee

Zo ja, geef aan (naam inrichting, data, duur, plaatsingstitel):

Problematiek

Korte beschrijving van de situatie:

Indien van toepassing specifieke bijzonderheden:

Is er sprake van een juridische status/maatregel?
JaNee

Indien van toepassing specifieke bijzonderheden die van toepassing zijn voor de afweging voor plaatsing:
LVBZedenVerslavingsproblematiek en soortSpecifieke omstandigheden en extra toezichtAgressieAanraking met justitie(Bijna) Slachtoffer gedwongen prostitutie (incl slachtoffer loverboy’s)Aanraking met geestelijke of lichamelijke mishandelingBescherming ter voorkoming van verdere escalatie tegen zichzelf

Ik geef Nabij Zorg toestemming voor het opvragen van onderstaande gegevens in het belang van de behandeling/ondersteuning:

Persoongegevens
Medische gegevens
Rapportage van voorgaande instellingen/behandelaren
Raadplegen van CIZ-gegevens (mbt Wlz-indicatie)
Raadplegen van Wmo-gegevens

Bepaling jeugdhulp

Document uploaden

Zorgdossier jongeren (kunnen meerdere verschillende documenten zijn)

❌

Actuele Medicatie overzicht

Document uploaden

Ondertekening
Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld en de cliënt hiervoor toestemming geef.

Neem contact op met
Nabij Zorg

Heb je een vraag of wil je meer informatie over wat Nabij Zorg voor je kan betekenen? Klik dan op de button hieronder, vul het formulier in en wij nemen uiterlijk binnen 1 dag contact met je op.

contact

Locatie jeugd
Zonneschijn-Medemblik

Klik hieronder om contact op te nemen met onze locactie Zonneschijn-Medemblik.

Contact Zonneschijn-Medemblik

Over Nabij Zorg
Contact
Algemene voorwaarden
Privacy Policy